各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、市各有关单位：

根据《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发［2009］91号）和《南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法》（通政发［2007］31号）有关规定，为进一步完善我市医疗保险政策，提高基金使用效率，对市区城镇基本医疗保险恶性肿瘤门诊治疗政策进行完善和调整，将原非住院恶性肿瘤门诊放化疗政策调整为恶性肿瘤门诊放化疗及恶性肿瘤门诊辅助治疗两部分。现将有关事项通知如下：

一、恶性肿瘤门诊放化疗：

恶性肿瘤门诊放化疗（以下简称肿瘤门诊放化疗）是指市区城镇基本医疗保险参保人员（含城镇职工、城镇居民）患恶性肿瘤，在门诊进行符合规定的放射治疗或化学治疗（指静脉或介入化学治疗，不含抗肿瘤分子靶向药物。下同）。肿瘤门诊放化疗实行明确范围、定点治疗、住院待遇、先行试点、逐步放开的办法稳步实施。

（一）支付范围：参保人员按规定要求在门诊发生以上所列两项治疗（必备）以及与本次治疗相关的、必须的检查、化验费用等。其他项目不属于本规定待遇支付范围。

（二）待遇规定：参保人员在一个自然年度内发生符合医疗保险规定的肿瘤门诊放化疗医疗费用，个人先自付700元，其余费用合并计入住院医疗费用，对照参保险种分别按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的住院费用分段和比例支付。

（三）定点就医：市区先行试点医院为南通市第五人民医院（南通市肿瘤医院）。通过试点完善再逐步扩大到市区三级医院。

（四）就医程序：经治医生填写《南通市区基本医疗保险恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗审核备案表》（见附件），明确具体治疗方案，医患双方同意并签字确认，并经试点医疗机构指定管理部门核准后，报医保经办机构（以下简称经办机构）审核备案，审核备案有效期为12个月。审核备案有效期内，参保人员直接使用社会保障卡在试点医疗机构就医，享受上述待遇。

（五）医疗服务管理：

1．试点医疗机构应严格掌握恶性肿瘤门诊放化疗的指征，遵循合理医疗原则，合理使用医疗保险基金，不得将不符合规定的病种和治疗纳入报支范围。

2．建立肿瘤门诊放化疗的管理制度。市区试点医疗机构肿瘤门诊放化疗的医疗救治管理，按日间手术病种治疗有关要求进行，对放化疗方案、疗程、检查、治疗、用药、护理等应有明确要求，开设专用病室及有专职医护人员负责接待和处置，按观察室病历（同入院记录）管理并依照要求完成病志、记录、治疗小结等项工作或参照住院病历要求执行，出具住院医疗费收据。其肿瘤门诊放化疗病历、记录按规定保存备核查。

（六）经办服务与管理：经办机构应做好具体实施工作，加强宣传、指导，为定点单位和参保人员提供高效、便捷的服务，并根据医疗保险的相关规定进行管理。定点单位肿瘤门诊放化疗的医疗费用结算，按照《城镇基本医疗保险医疗费用结算管理办法》执行，纳入住院总量管理。

（七）异地就医（含转院）：已办理长期居外和转院手续的参保人员在符合规定的三级医疗机构进行肿瘤门诊放化疗，由经办机构先备案后核报。经办机构可根据就诊医院的病历、治疗小结、治疗方案、病情证明等相关医学资料进行审核，经审核符合规定的按本通知执行，享受相应医疗保险待遇。

省内异地就医联网结算的，暂不执行本通知。

（八）符合本通知规定的肿瘤门诊放化疗视同住院治疗，纳入商业健康保险（按施行必备治疗的天数计）、自费补充保险、大病保险的理赔、补偿范围，按相关规定享受相应待遇。

二、恶性肿瘤门诊辅助治疗：有关待遇仍按《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发［2009］91号）特殊病门诊医疗中的非住院恶性肿瘤患者门诊放化疗和《南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法》（通政发［2007］31号）大病门诊中的恶性肿瘤放化疗规定执行。同时，相应文件的病种名称调整为恶性肿瘤门诊辅助治疗，简称“肿瘤门诊辅助治疗”。

三、本通知自2013年8月1日起逐步开展试点工作并组织实施。原有关规定与本通知不符的按本通知执行。

四、已与市区联网的县（市、区）遵照执行。

南通市人力资源和社会保障局

                         2013年7月12日